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WHO子宫颈癌前病变筛查和管理指南(2013)解读

2015-07-10

        子宫颈癌是妇女最常见的和致死率最高的癌症,在宫颈癌筛查和管理上,世界卫生组织(WHO)积累了大量的防治经验和循证医学证据。2006年WHO第一次推出《子宫颈癌综合防治:基本实践指南》,该指南主要介绍各种筛查方法和基本临床应用,目的是为临床医师和项目管理人员诊断和治疗CIN提供支持。


        宫颈上皮内瘤变(CIN)是一种癌前病变,根据具体情况可分为三个阶段,分别是CIN1、CIN2或CIN3。如果不及时治疗,CIN2或CIN3(亦统称为CIN2+)可能会进一步发展为子宫颈癌。与以往通过细胞学检查、阴道镜检查、活检和组织病理学检查的常规流程进行CIN筛查和管理不同,另一种“即筛即治”管理模式,即针对初筛结果阳性的人群,及时有效地进行干预处理。该模式中初筛可采用的检测方法有人乳头瘤病毒(HPV)检测、醋酸染色肉眼观察(VIA)以及细胞学检查(巴氏试验)。干预处理方法包括冷冻疗法、子宫颈移行带大环切除术 (LEEP/LLETZ)和冷刀锥切术(CKC)。


        2013年最新《WHO子宫颈癌前病变筛查与管理》指南对各种“即筛即治”管理模式进行评估推荐,帮助卫生部门相关的政策制定者,管理人员、项目负责人和其他业内人士,结合不同国家和区域情况,正确合理的选择适宜的宫颈癌筛查管理策略。


        同时指南提出了决策流程图,如下图所示,本指南的制定决策流程图可帮助项目负责人根据具体情况选择最佳策略。

    

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        决策流程图旨在为各级卫生保健体系中的宫颈癌防治项目决策者和医务工作者提供可行的实践指导,提高筛查防治策略的可行性和有效性,让各体系医务工作者能有效选择处理方案。在决策流程图中重点希望项目决策人考虑是否有资源支持采用HPV DNA检测进行初筛。如果是,则先前无论是用VIA或巴氏涂片筛查,均建议转换成用HPV DNA检测作初筛,用VIA,细胞学或阴道镜做分流的筛查策略。


        “即筛即治”策略推荐摘要:

        这些推荐适用于所有女性患者,不受HIV状态约束,对于已感染HIV的女患者,本指南也提供了特殊建议。

    专家小组:反对将 CKC 应用于“即筛即治”策略。因此,下述所有策略中建议采用冷冻疗法,患者不适用冷冻疗法时建议采用LEEP 治疗。

        

        专家小组建议:

        Ø 采用HPV检测进行宫颈癌初筛,优于VIA初筛。但在资源有限地区,如用HPV检测难以开展,可考虑采用VIA作为初筛方法。

        Ø 采用HPV检测进行宫颈癌初筛,优于细胞学+阴道镜检查(伴或不伴组织活检)做初筛。如某些地区已有完善且准确的细胞学+阴道镜检查初筛策略,那么HPV检测或细胞学+阴道镜检查均可作为宫颈癌初筛选择。

        Ø 采用VIA进行宫颈癌初筛,优于细胞学+阴道镜检查(伴或不伴组织活检)做初筛。若某地区VIA和细胞学+阴道镜检查均可选择时,即可参考此项推荐。

        Ø 采用HPV检测进行宫颈癌初筛,优于HPV检测+阴道镜检查(伴或不伴组织活检)做初筛。

        Ø 采用HPV检测或HPV检测+ VIA进行宫颈癌初筛皆可。

        Ø 采用HPV检测+ VIA进行宫颈癌初筛,优于VIA初筛。

        Ø 采用HPV检测+ VIA进行宫颈癌初筛,优于细胞学+阴道镜检查(伴或不伴组织活检)做初筛。

        Ø 采用HPV检测+ VIA进行宫颈癌初筛,优于HPV检测+阴道镜检查(伴或不伴组织活检)做初筛。

       

         值得注意的是,WHO首次将高危型HPV检测作为筛查的首选,同时明确推荐高危型HPV检测的判断标准为cut off level ≥1.0pg/ml。

        原文:The recommendations include strategies based on three screening tests: HPV (cut-off level ≥1.0 pg/ml), cytology (cut-off level ASCUS+, atypical squamous cells of undetermined significance), and VIA.

    

        这也是德同公司DH2/DH3试剂盒检测所采用的阴阳性判定标准,1.0pg/ml所对应的HPV DNA病毒含量为5000拷贝/反应,低于此病毒拷贝数的HPV感染,大部分人可通过自身免疫力清除不会引起病变。当病毒含量大于此拷贝数时,意味着有宫颈病变的风险存在。临床上以1.0pg/ml(5000拷贝/检测)为判断标准,可有效发现真正能引起宫颈病变风险的HPV感染,而不是单纯检测病毒以及非临床相关的HPV感染


        WHO下属的国际癌症研究协会(IARC)评价了HPV感染与宫颈癌的关系并确定的高危型HPV型别有14种,分别是HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。其中HPV16、18又是最高危的型别,有超过70%的宫颈癌患者感染。德同公司的DH2产品检测全部这14种高危型HPV,DH3产品在检测14种高危型HPV的同时,又能将HPV16/18与其他12种高危型区分开来(2+12形式)。德同DH系列产品采用的是杂交捕获技术(杂交捕获-化学发光法),临床试验检测与比对产品(某FDA注册的HPV检测产品)的总符合率在99%以上,充分体现了德同DH系列产品检测的准确性和可靠性。同时,DH系列产品检测HPV无需进行样本DNA提取和PCR扩增,操作简便,对于实验条件的要求较低,适合各级医院和实验室开展HPV检测。检测结果客观判读,呈现数字化报告,提示相对病毒载量,4个多小时即可出结果,实现即时检测,及时追踪,完全符合WHO指南“即筛即治”的原则,从而有效的扩大筛查覆盖率,并降低复查失访率。

        

         以上未详尽之处,请查阅WHO最新指南原文:

          http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/94830/1/9789241548694_eng.pdf